Moral in Zeiten der Rationierung

Rationierung im Gesundheitswesen und die Folgen für alte Menschen

Tagung im Hotel Kreuz, Bern, 21.1.2002, Vortrag von Paul Günter

Ich danke den Veranstaltern, dass sie endlich das Thema der drohenden Rationalisierung im Gesundheitswesen offen angehen. Für viele Gesundheitspolitiker ist es nämlich ein Tabu, darüber zu reden. Man gibt vor, nur über bessere Organisation, ausschöpfen von Sparpotentialen, Erfassen von abzockenden Anbietern im Bereich der Medizin zu diskutieren. Der neuste Euphemismus stammt aus dem Parteiprogramm einer Partei und ist die Forderung nach der Begrenzung des Katalogs der Leistungen in der Grundversicherung zum Senken der Prämien.

In etwas überzeichneter Form werde ich versuchen aus meiner Sicht einige Pflöcke einzuschlagen und stelle zu diesem Zweck 5 Thesen auf:

1. Das Axiom, dass unser Gesundheitssystem deutlich billiger würde, wenn nur alles richtig organisiert wäre, ist falsch.
   Das Gesundheitssystem wird heute durch die vielen Sparanstrengungen, Kostenstellenrechnungen, Beratungen, Zertifizierungen nicht billiger, sondern teuerer und nicht besser, sondern nur komplizierter. Stellvertretend und exemplarisch möchte ich das am Beispiel der Eigenblutspende darstellen: Bei der Eigenblutspende kommen die Patienten in den Wochen vor einem Wahleingriff und spenden dafür das eigene Blut. Damit vermeiden sie eine Uebertragung einer Krankheit und sie erhalten vor allem dasjenige Blut, das am besten verträglich ist nämlich das eigene. Früher wurde das Blut im operierenden Spital abgenommen, beschriftet mit dem Namen der Patienten, Geburtsdatum, Blutgruppe und Operationsdatum und mit den andern Blutreserven im Kühlschrank gelagert. Die Patienten unterschrieben jeweils auf dem Beutel Blut, so dass bei der Transfusion des Blutes bei der Operation keinerlei Verwechslungsgefahr bestand. Ein einfaches, effizientes und sicheres Vorgehen. Unter dem Titel 'Kontrolle der Sicherheit' wird heute nun verlangt, dass jeder Beutel auf Infektionen getestet wird, dass sogenannte SOP beschrieben wird, wer was macht, dass ein Arzt die Laborresultate kontrolliert... die Liste der Anforderungen ist so lang, dass viele Spitäler die Eigenblutspende gar nicht mehr anbieten. Zudem ist durch diese Massnahmen jeder Beutel um rund 70-80 Franken teurer geworden. Der Sicherheitsgewinn ist gegenüber dem alten System ist null - ja durch die komplizierten Abläufe sind neue Fehlerquellen geschaffen worden.
2. Die meisten sogenannten Gesundheitsspezialisten und Gesundheitsökonomen haben keine praktische Erfahrung, wie in der Medizin wirklich mit den Patienten gearbeitet und wie viel Aufwand eine bestimmte Therapie oder Diagnostik effektiv erfordert.
   Ihr Wissen schöpfen sie aus Studien, Abhandlungen und dem, was sie an Sitzungen aufgeschnappt haben. In der Regel hat auch der Verwalter bzw der Direktor eines Spitals davon auch keine Ahnung. Das ist an sich nicht verwunderlich, sondern der Preis der Aufgabenteilung. Ich selbst habe von der Buchhaltung meines Spitals auch keine praktische Kenntnisse, obwohl ich seit 25 Jahren im Spital arbeite. Der Unterschied liegt allerdings darin, dass ich dies anerkenne und nie auf die Idee käme, ich müsste dem Buchhalter helfen, seine Arbeit besser und rationeller zu machen...
3. Alle im Gesundheitswesen Tätigen verbringen heute immer mehr Zeit vor dem Computer, statt bei den Patienten.
   Das ist teurer und für die Patienten schlechter und manchmal ist es auch bequemer, im Stuhl vor dem Computer etwas herum zu surfen, als die Patienten auf der Abteilung zu besuchen.
4. Das gerechteste Gesundheitswesen hatten wir vor etwa 10-15 Jahren.
   Da wurden fast alle PatientInnen nach ihren Bedürfnissen behandelt - ungeachtet der Kosten, welche (zumindest im Spital) der behandelnde Assistent oder Oberarzt meist gar nicht kannte.
   Natürlich soll das Geld sorgfältig ausgegeben werden - aber das haben wir auch früher schon beachtet. In den Spitälern der 60er Jahre wurde extrem gespart, bei den Patienten, aber auch beim Personal und beim Material.
   Natürlich muss Missbrauch bekämpft werden und dafür braucht es eine gewisse Kontrolle.
   Und natürlich muss es eine Planung geben, zB wie viele Spitalbetten wir brauchen.
   Aber es ist ein totaler Irrtum zu glauben, dass wir mit diesen Massnahmen, die unbestritten sind, das Problem der steigenden Gesundheits-Kosten in den Griff bekommen.
   Wir müssen die Diskussion, wie und wo noch sinnvoll Geld gespart werden kann, dringend von der Diskussion um die steigenden Gesundheitskosten lösen.
5. Auch wenn alle Sparmöglichkeiten ausgeschöpft wären, würden die Kosten dennoch mehr als die Teuerung steigen.
   Daher ist ganz wichtig, dass wir uns nun vor allem darum kümmern, was der Grund dafür ist.

Ich möchte mich nun den Gründen zuwenden, welche diese Kostensteigerung zentral beeinflussen. Wenn wir die Gründe erkannt, haben kommt dann der schwierige Entscheid: Wollen wir diese Steigerung akzeptieren, dann müssen wir dringend über die Finanzierung des Gesundheitswesens bzw der Prämien für die Krankenversicherung nachdenken. Das ist meine Position. Sie ist zur Zeit unter Politikern nicht übermässig populär. Wenn die Steigerung nicht akzeptiert wird, dann muss entschieden werden, was im öffentlichen Gesundheitswesen nicht mehr gemacht werden soll, das heisst wir müssen über Rationierung reden. Eines kann ich aber hier schon sagen: Ich will, dass in einem derartigen Fall politisch entschieden wird. Ich will nicht als Arzt in die Lage kommen, am Einzelpatienten Rationierungs-Entscheide treffen zu müssen, da die Politik dazu zu feige war.

Die Hauptgründe warum die Kosten mehr als die Teuerung steigen

Ganz generell gibt es 2 Gründe: Demographische Veränderungen und den medizinischen Fortschritt.

1. Es gibt immer mehr Leute in diesem Land und diese Leute leben erfreulicherweise immer länger. Da gegen Ende des Lebens die Medizin mehr zum Tragen kommt, schlägt diese Entwicklung mit einer Zunahme der Kosten zu Buche.
2. Der andere finanziell noch mehr ins Gewicht fallende Grund ist der medizinische Fortschritt: Ich zähle einige Punkte auf:
   • Die Entwicklung neuer Medikamente wird exponentiell teurer. Wir müssen aber anerkennen: Es gibt tatsächlich Fortschritte bei praktisch allen Behandlungen, die beachtlich sind. Neue Antibiotika sind effizienter und schonender. Neue Mittel gegen den Krebs sind erstaunlich wirksam aber unglaublich teuer. Jeder unter uns kennt vermutlich mindestens einen Menschen, der dank der neuen onkologischen Therapie wenn nicht vom Krebs geheilt, so doch erstaunlich lange bei guter Gesundheit erhalten wurde. In meinem Fachgebiet der Anästhesie werden die Medikamente immer besser steuerbar und damit die Narkose schonender und präziser. Die Hausärzte verschreiben heute routinemässig moderne, stark wirkende Medikamente für betagte Menschen. Diese gewinnen dadurch Jahre mit unbeschwerterem Atmen oder mehr Kraft zum Gehen. Neuerdings gibt es Anzeichen, dass es gelingt, eine fortschreitende Alzheimer-Krankheit in einem Stadium etwas aufzuhalten, dass noch ein menschliches Leben gestattet.
   • Besonders grosse Fortschritte macht immer noch die Diagnostik, also Finden neuer Möglichkeiten zum Stellen einer Diagnose. Diese Entwicklung ist besonders stark im Bereich des Labors, wo heute Bestimmungen möglich sind, von denen man bis vor kurzem nicht zu Träumen wagte. Besonders rasch entwickelt sich die Diagnostik auch im Bereich des Röntgen. Zuerst kamen die Computertomographen in unsere Spitäler. Sie erlauben uns zB zu sehen, ob bei einem Unfall wirklich nur eine Hirnerschütterung vorliegt oder ob es auch im Gehirn zu bluten beginnt. So können wir rasch und richtig entscheiden ob der Patient ins Zentrumsspital verlegt werden muss, damit er bei Bedarf operiert werden kann. Jetzt erhalten unser Spital auch einen MR-Apparat. Dieser untersucht ohne Röntgenbelastung mit Hilfe von starken Magnetfeldern den Körper und erlaubt uns zB Entzündungen zu sehen oder Tumore zu erkennen, wenn sie noch ganz klein sind. Alle diese Geräte und Einrichtungen sind wunderbar. Sie bringen echten Fortschritt, aber sie sind auch teuer und verlangen speziell geschultes, hochqualifiziertes Personal. Das Resultat ist eine präzise Diagnose. Diese erlaubt dann auch eine gute Behandlung mit den hiefür neu entwickelten Medikamenten oder eine gezielte Operation unter Anwendung modernster Technik und mit erfreulichen Erfolgen....die Kostenspirale dreht sich.
   • Ich habe es oben schon erwähnt: Die operativen Techniken haben sich enorm verbessert. Weil sie schonender und exakter geworden sind, können wir heute Patienten in Situationen helfen, wo dies früher nicht möglich gewesen wäre. Dank Fortschritten der Anästhesie und Operationstechniken können Operationen an hochbetagte Menschen ausgeführt werden. Aber ist das auch nötig? Ich nehme ein häufiges Beispiel: Hochbetagte stürzen leicht. Oft brechen sie sich dabei den Oberschenkelknochen am Uebergang zur Hüfte. Heute kann operativ mit einem künstlichen Hüftgelenk die gebrochene Stelle entfernt werden. Schon am nächsten Tag können die Patienten aufstehen und voll belasten. Die Alternative war früher die Gabe von Schmerzmitteln. Während rund drei Wochen brachte jede Bewegung zB bei Betten den Patienten fürchterliche Schmerzen. Nicht selten musste so starke Schmerzmittel gegeben werden, dass wegen Störung der Atmung dann Lungenentzündungen auftraten und die Patienten daran allmählich erstickten...
   • Auf den Intensivstationen können wir heute Patienten künstlich beatmen und ihnen so über die kritische Zeit einer schweren Erkrankung hinweghelfen. Dank modernen Methoden inklusive intensiver Pflege und Physiotherapie können heute Patienten gerettet und mit guter Lebensqualität entlassen werden, die früher gestorben oder invalid geworden wären.
   • Unser Parlament hat ein Transplantationsgesetz beschlossen. Damit soll mehr Menschen, die dies nötig haben, eine Transplantation ermöglicht werden. Dies ist erfreulich. Allerdings wird damit auch die Tür zu einem ganz neuen Behandlungsraum weit geöffnet. Es entstehen neue Kosten, die es vorher nicht gab. Interessanterweise hat im Parlament niemand darüber gesprochen, wie dieser neue Kostenblock finanziert werden soll. Ich habe absichtlich nachgefragt. Auch von den sonst so beredten Gesundheitsökonomen und den notorischen Sparaposteln im Parlament wollte sich keiner sagen, wie diese Kosten zu decken wären. Denn es kann ja nicht sein, dass zwar vermehrt transplantiert würde und wir dafür andere Kranke unbehandelt lassen müssten. Genau das aber könnte geschehen.Dann wird von Versicherern, Behörden und Gesundheitspolitikern verschiedener Parteien Druck gemacht, dass die Kosten nur noch soviel wie die Teuerung steigen sollen. Wenn also etwas Neues (meist sehr teueres) eingeführt wird, dürfte in deren Logik relativ viel Bisheriger nicht mehr gemacht werden.

Fazit: Die Vorgabe , dass das Gesundheitswesen nur um die Teuerung teurer werden soll, heisst im Klartext: Kein weiterer Fortschritt oder aber, etwas andres kann nicht mehr gemacht werden. Ich meine: Es kann aber doch nicht die Idee sein, dass wir zwar Transplantationen fördern, dafür aber andere Patienten nicht mehr behandeln.

Ich komme auf den Anfang zurück:

Wir haben ein Gesundheitswesen, dass natürlich wächst und zwar in mehr als einer Dimension. Und entweder finanzieren wir dieses Wachstum, weil es nämlich Fortschritt bringt und Leiden verhindert oder wir müssen die Leistungen einschränken - womit wir bei der Rationierung wären.

Wenn wir weltweit die verschiedenen Gesundheitssysteme ansehen, fallen sofort zwei Dinge auf:

1. Mit Abstand am teuersten sind die USA - wobei ihr Gesundheitssystem erst noch für die unteren Klassen relativ leistungsschwach ist. Es belastet den unteren Mittelstand so stark, dass viele Leute finanziell nicht genügend gesichert sind für den Fall einer schweren oder langdauernden Erkrankung. Es ist also kein erstrebenswertes System. Paradox: die Mängel des US-Systems, das teuer aber unsozial ist hindern viele unserer Gesundheitsökonomen nicht daran, dieses System als Vorbild zu nehmen So sollen vor allem Sparsysteme der USA bei uns eingeführt werden, wie HMO-Praxen, Second opinion, niedergelassenen Aerzte als Gate keeper, Rating für Aerzte. In unseren Diskussionen um das Gesundheitswesen wimmelt es nur so von diese Ausdrücken.
2. Ganz deutlich billiger als unser Schweizer System sind dagegen alle sogenannten2-Klassen-Systeme. In diesen Systeme gibt es in der Grundversicherung nur eine beschränkte Anzahl anerkannter Heilmethoden, Untersuchungen und Operationen. Man arbeitet mit Wartelisten und Wartezeiten. In Grossbritannien ist zB die Wartefrist für einen koronaren Bypass (als Schutz vor einem Herzinfarkt) so lang, dass etliche Patienten vor dem Operationstermin versterben. Gewisse Chemotherapeutika gegen Krebs sind in der Grundversicherung nicht eingeschlossen. Wer mehr Schutz vor Krankheit und bessere Behandlung will, bezahlt es selbst, das heisst er versichert sich bei einer Privatversicherung zusätzlich gegen die Lücken.

Damit wären wir also bei der Rationierung. Natürlich erklären die Propagandisten dieses Systems, bei uns wäre alles Nötige dann in diesem Grundkatalog enthalten und nur das sogenannt 'Ueberflüssige' soll gestrichen werden. Das dürfte ein schwieriges Unterfangen werden. Aber auch wenn am Anfang der Grundkatalog grosszügig wäre - wer garantiert, dass er mit dem Fortschritt mitzieht? Auch in Grossbritannien war der Katalog der Grundversicherung ursprünglich sehr grosszügig bei der Einführung.

Es ist ja dann so einfach, zu sparen, indem man neue Methoden für das allgemeine Volk einfach nicht oder zumindest verspätet einführt. Genau diese Entwicklung hat ja das ursprünglich vorbildliche englische Gesundheitssystem verlottern lassen.

Die ständigen Prämiensteigerungen, das ist auch klar, sind heute für weniger Verdienende kaum mehr tragbar. Aber das Problem das ist meine dezidierte Meinung - liegt hier primär nicht bei der Medizin. Denn es ist doch grundsätzlich erfreulich, dass sie immer mehr anbieten kann. Das Problem liegt an den Kopfprämien, die wir haben. Das Problem liegt bei der Finanzierung des Gesundheitssystems.

Unsere Gesellschaft hat mehr als genug Geld für alles Mögliche. Sie hat auch genug Geld für ein sich entwickelndes Gesundheitssystem.

Aber hier scheut die Mehrheit der Politiker zurück. Sie haben lieber Sündenböcke: Zu viele Aerzte, gieriges Pflegepersonal, zu viele Spitalbetten oder zu viele Spitäler, teuere Spitex-Organisation. Sie rufen nach mehr Kontrolle, statt besserer Finanzierung.

Was ist die Folge dieser Vogel-Strauss-Politik: In den letzten Jahren sind zumindest in den Spitälern die Kosten ein ständiges Thema. Der Druck auf das Personal ist inzwischen enorm geworden. Wir verbringen heute immer mehr Zeit, einem Kontrolleur zu erklären und zu dokumentieren, was wir getan haben, statt etwas zu tun. Sehr viele öffentliche Spitäler haben in den letzten Jahren des-investiert, das heisst, sie haben ihre Infrastruktur verlottern lassen. Da wir auf einem hohen Niveau begonnen haben, merkt man das noch nicht so gut. Die Tünche hält noch, aber die Fundamente sind aufgeweicht.

Das gefürchtete 2-Klassen-System hält schleichen Einzug. Teure Medikamente, werden nun vor allem denjenigen PatientInnen verabreicht, wo sie weiter verrechnet werden können. Allgemeinpatienten erhalten zwar auch noch wirksame Medikamente, aber vielleicht solche mit etwas mehr Nebenwirkungen, da sie einer früheren (und damit kostengünstigeren) Medikamentengeneration entstammen. Der Privatpatient wird am Morgen zuerst operiert. Wir führen auch in den öffentlichen Spitälern wieder richtige Privatabteilungen ein, damit wir die Gutzahlenden dort speziell verwöhnen können, etwa indem dort weniger Lehrpersonal beschäftigt ist. Dort arbeiten dann unsere Starschwestern und Starpfleger. Der Chefarzt kommt mindestens täglich vorbei usw.

Schlimm ist, dass dies rasch zunimmt. Nicht etwa, weil wir wollen, sondern weil wir mit dem Spardruck dazu gezwungen werden. Wir rutschen allmählich in die Rationierung hinein. Und zwar in eine Rationierung, wo wir Aerztinnen und Aerzte entscheiden müssen, wer was erhält, da es nicht mehr für alle reichen wird. Hier wehre ich mich ganz entschieden. Ich will nicht, dass wir Aerztinnen und Aerzte rationieren müssen. Ich will überhaupt keine Rationierung. Aber wenn die Politik uns die Rationierung aus finanziellen Gründen aufzwingt, dann muss sie auch dafür gerade stehen.

Wir müssen daher über die schleichende und bevorstehende Rationierung sprechen. Wir müssen über die bessere Finanzierung der Kassenprämien sprechen. Alle diejenigen, welche eine irgendwie geartete Rationierung als richtig ansehen, müssen gezwungen werden uns zu sagen, wo und wie rationiert werden soll. In den USA hat es zB während einer gewissen Zeit Kommissionen gegeben, welche bei Patienten mit Nierenversagen prüften, ob sie wert waren, an die künstliche Niere mit ihren hohen Kosten angeschlossen zu werden. Kriterien waren unter anderem das Alter, die Zuverlässigkeit mit der die Medikamente voraussichtlich eingenommen werden und der Wert der betroffenen Person für die Gesellschaft.

Gesundheitsökonomen und Politiker scheuen diese Diskussion, sie versuchen, die Entscheide auf die Aerztinnen und Aerzte abzuschieben - so geht es nicht. Der Entscheid über die Rationierung ist ein hochpolitischer und nicht ein ärztlicher Entscheid. Das Volk muss - so funktioniert unsere Demokratie - dazu befragt werden. Wir müssen aufhören, im Hinterzimmer darüber zu reden und wir müssen schleichende Einführung der Rationierung im Gesundheitswesen zu tolerieren.

Da die Diskussion bisher immer auf Sparübungen und Schwarz-Peter-Spiele abgelenkt wurde, sind wir spät daran. Gerade darum noch einmal: Herzlichen Dank an die Veranstalter, dass sie den Mut hatten, dieses heisse Eisen anzupacken.