Nationalrat, Dr. med., Chefarzt am Spital Interlaken
Vortrag gehalten anlässlich der 2. Qualitätsmanagement-Tagung des BSV 9./10.April 2001 Kultur- und Kongress-Zentrum Luzern
Der Schutz der Bürgerinnen und Bürger ist die Hauptaufgabe des Staates. So steht es in unserer Verfassung. Artikel 2, Absatz 3, der sogenannte Zweck-artikel, verlangt diesen Schutz, ebenso Artikel 57. In Artikel 118 wird sogar ausdrücklich der Schutz der Gesundheit als Aufgabe des Bundes erwähnt.
Seriöse Studien lassen ahnen lassen, dass Hunderte von Patientinnen und Patienten, wenn nicht gar Tausende in der Schweiz jährlich durch vermeidbare medizinische Fehler massiv geschädigt oder gar getötet werden. Stehen glaubwürdig solche Befürchtungen im Raum, kann der Staat nicht tatenlos zusehen. Gemäss den zitierten Verfassungsbestimmungen ist es seine zentrale Aufgabe, die Bürgerinnen und Bürger an Leib und Leben zu schützen.
Unbestritten ist allerdings auch, dass die meisten Medizinalpersonen zum Helfen stark motiviert sind und eine hohe Arbeitsmoral haben. Dennoch geschehen offenbar in grosser Zahl schlimme Fehler, die vermeidbar wären. Wo liegt also die Ursache für die paradoxe Situation?
Der Hauptgrund liegt darin, dass unser Gesundheitssystem nicht genügend aus Fehlern lernt.
Das System geht davon aus, dass alle Menschen, die im Gesundheitsbereich arbeiten - da sie hervorragend ausgebildet und motiviert sind im Prinzip ständig fehlerlos arbeiten. Geschehen dennoch Fehler, so führt das System dies auf Unachtsamkeit des Einzelnen, auf sein Versagen zurück. Logischerweise muss dann dieses einzelne Individuum für sein Verfehlen bestraft werden. Wohl ist die Bestrafung in den seltenen Fällen tatsächlich gerechtfertigt, wenn Pfuscher und Scharlatane am Werk waren. Diese sind aber nicht die Hauptursache für die enorme Anzahl medizinischer Zwischenfälle.
Wer ein Leben lang im medizinischen Beruf gearbeitet hat, weiss: Auch hervorragende, zuverlässige Leute machen Fehler. Wenn deren gelegentliches, menschliches Versagen immer und konsequent bestraft würde wer betriebe dann noch das Gesundheitswesen?
Als Anästhesist bin ich speziell mit dem Problem der Sicherheit der Patienten und damit der Notwendigkeit zum Verbessern des Fehlermanagements konfrontiert. Der Anästhesist macht in der Vollnarkose seine Patienten bewusstlos und nimmt ihnen die normalen Abwehrreflexe. Der Anästhesist sorgt für die Erschlaffung der Muskulatur, damit die Chirurgen perfekte Arbeitsbedingungen haben. Dabei lähmt er gleichzeitig die Atmung. Die Patienten müssen künstlich beatmet werden. Das setzt das fehlerfreie Funktionieren der Beatmungsgeräte und der Sauerstoffversorgung voraus. Bei einer technischen Panne von nur 2-3 Minuten schwebt der Patient bereits in höchster Lebensgefahr.
Medikamente, welche zum Erzeugen der Bewusstlosigkeit und der Schmerzfreiheit verwendet werden, können sehr schnell Veränderungen der Herzleistung verursachen.
Wird während der Operation ein grosses Blutgefäss eröffnet, hat dies in Minutenfrist einen gefährlichen Blutverlust zur Folge. Beim Herzversagen, wie beim akuten Blutverlust ist die Durchblutung des Gehirns und anderer wichtiger Organe akut gefährdet. Schäden treten je nach Ausmass des Kreislauf-Zusammenbruches in weniger als 5 Minuten ein.
Anästhesisten müssen ständig auf eine rasch eintretende Katastrophe vorbereitet sein. Sie müssen sich über die möglichen lebensbedrohlichen Szenarien Gedanken machen, bevor eine Katastrophe eintritt. Nur so kann gesichert werden, dass die rettende Aktion nicht zu spät kommt. Alle Anästhesisten sind daher darin geschult, worstcase Szenarien zu verhindern.
Sie wissen, wie zentral es ist, eine umfassende Philisophie des Sicherheitsdenkens im ganzen Team zu verankern und zu pflegen.
Sicherheit entsteht durch Anwenden strikter Regeln auf allen Hierarchiestufen, durch Pflegen der Kommunikation zwischen allen Beteiligten und durch das offene Besprechen von Fehlern. Wichtig ist erstens die Erkenntnis, dass Fehler nicht einfach geschehen. Wichtig ist zweitens, dass ein einmal gemachter Fehler allen im Team bekannt wird.
Die meisten Fehler geschehen nicht einfach so. Fehler entstehen in einem Umfeld, das Fehler begünstigt. Der Nährboden auf dem Fehler gedeihen, kann fruchtbarer oder karger sein. Dieser Nährboden, auf dem Fehler gedeihen, muss ausgetrocknet, unfruchtbar gemacht werden. Das muss unser Ziel sein. Hier gilt es an zu setzen.
Die Anwendung dieser Sicherheitsphilosophie können wir heute im eigenen Team versuchen. Der lokale Erfolg zeigt die Richtigkeit des Vorgehens.
Im Gesundheitswesen als Ganzes ist dies leider noch nicht möglich.
Alle bisherigen Untersuchungen über schwere medizinische Zwischenfälle deuten auf eine Hauptursache hin: Das System trägt selbst massiv zum Repetieren von Fehlern bei.
Das System verkennt einerseits den Einfluss eines Umfeldes, welches Fehler begünstigt.
Auf der andern Seite wird nach Unglücken der Lernprozess behindert und
zwar durch die Suche nach den Schuldigen, so wie sie heute abläuft:
Ein mächtiger Justizapparates startet zwar mit grossem Aufwand
intensive Untersuchungen. Meist findet die Anklage dabei ein schuldiges
Individuum. Das Gericht bezeichnet und verurteilt dieses schuldige Individuum
eventuell nach Jahren intensiver Verhandlungen. Das Urteil gibt vor, das
vorliegende Problem aufgearbeitet zu haben.
Dem ist nicht so. Niemand ausser den unmittelbar Betroffenen lernt in diesem Prozess die vollen Fakten kennen, die zum fehlerhaften Verhalten geführt haben. So lernt aber das Gesundheitswesen als Ganzes nichts. Das vertiefte Wissen über die Vorgänge, welche das Unglück erst ermöglichten, wird nicht verbreitet. Daher kann nach einem tragischen Fehler kein systemweiter Lerneffekt erfolgen.
Aus dieser Erkenntnis heraus habe ich im Herbst 1998 im Parlament einen Vorstoss eingereicht. Er verlangt die Einführung einer Kommission zur Untersuchung schwerer medizinischer Zwischenfälle. Parlamentarierinnen und Parlamentariern aus allen Fraktionen und die Aerzte im Rat haben das Anliegen mit ihrer Unterschrift unterstützt.
Der Vorstoss orientiert sich unter anderem am Fehlermanagement der Luftfahrt. Die Fliegerei hat uns vorgemacht, wie ein System aus Fehler lernen kann: Stürzt ein Flugzeug ab, so beauftragt das Büro für Flugunfälle des Bundes Spezialisten mit der Unfalluntersuchung. Diese Fachleute versuchen den Ablauf des Unglücks zu klären: Was waren die Auslöser, welches Wetter herrschte zur Unfallzeit, wie war die Situation im Cockpit, wie reagierten die Piloten auf die sich anbahnende Katastrophe etc. Das alleinige Ziel der Untersuchung aber ist es, weitere Unfälle bei vergleichbaren Bedingungen für Crew und Flugzeug zu verhindern. Kein Ziel ist es, Schuldige zu eruieren.
Entsprechend fällt dann Bericht und Beurteilung der Experten aus: Sie geben Empfehlungen ab, wo Korrekturen im System nötig sind und wie das Umfeld der Tätigkeit, die zum Unfall führte, verbessert werden kann. Diese Empfehlungen werden allen zugestellt, die jemals in die Lage kommen könnten, von der neuen Erkenntnis zu profitieren. Die Chance, dass sich ein vergleichbarer Unfall nochmals ereignet, sinkt damit deutlich.
Wird bei der Untersuchung durch die Experten eine krasse Gefahr erkannt, so wird eine entsprechende Warnung unmittelbar erlassen. Dieser Alarm erreicht die Fluggesellschaften und Piloten oft lange vor dem Expertenbericht mit den umfassenden Empfehlungen.
Ich habe angeregt, dass eine vergleichbare Institution auch im Bereich der Medizin eingerichtet wird. Ich habe sie die 'Kommission zur Untersuchung schwerer medizinischer Zwischenfälle' genannt. Diese Kommission soll von Patienten und ihren Angehörigen, betroffenen Aerzten und Aerztinnen, betroffenen Pflegepersonen, den Spitalbehörden oder den kantonalen Gesundheitsbehörden angerufen werden können. Aufgabe dieser Kommission ist es, gemeldete Vorfälle abzuklären. Alleiniges Ziel ihrer Arbeit ist es, bei der Bewältigung der Folgen zu helfen und die Lehren aus einem tragischen Vorfall breit zu kommunizieren. Es soll damit verhindert werden, dass derselbe Fehler anderswo nochmals Schaden anrichtet.
Im Dezember 2000 führte das Bundesamt für Sozialverischerung verdienstvollerweise eine Konferenz durch, an der über eine neue amerikanische und britische Studie berichtet wurde. Aus den zitierten Studien ging hervor, dass wahrscheinlich eine horrende Zahl von Patienten durch die Medizin geschädigt, statt geheilt wird. Hochrechungen aus diesen Studien haben für die Schweiz die Zahl von 2000-3000 Menschen ergeben.
Im unmittelbaren Umfeld der erwähnten Konferenz ereignete sich die Verwechslung von Infusionslösungen am Kinderspital in Bern, welche sicher einem, möglicherweise aber mehreren Kindern das Leben kostete. Wenige Tage nach Aufdeckung dieses Fall amputierte ein Chirurg einem Patienten in Lugano das falsche Bein. Das Echo in der Oeffentlichkeit war in beiden Fällen enorm.
Leider brauchte es offenbar diese krassen Fälle, um die Oeffentlichkeit nachhaltig aufzurütteln. Seit Januar dieses Jahres ist nun allen klar, dass dringender Handlungsbedarf besteht
Betrachten wir die beiden Fälle noch kurz: Was haben die in den Spitälern der Schweiz Tätigen beim heutigen Informationsfluss und unter den heutigen Bedingungen 'gelernt'
Ist jemand unter Ihnen, meine Damen und Herren, der denkt, irgendeine Berufsperson in unserem Gesundheitswesen hätte das nicht schon vorher gewusst?
Aber was wissen wir heute wirklich über die wirklichen Ursachen der schrecklichen Vorfälle? Wir wissen ausser Spekulationen in der Presse kaum etwas, zum Beispiel über ungenügende Personalreserven, zu lange Arbeitszeiten, Ablenkungen durch hohe Besuche, Störungen in den Teams wegen zwischenmenschlicher Probleme usw usw. Und wir werden auch lange nichts mehr erfahren, denn nun ist ein 'laufendes Verfahren' im Gang und alle amtlichen Instanzen und Behörden schweigen daher eisern. Jahre später, bei der Urteilsverkündung, werden diese Dinge kaum so erläutert werden, dass sich dannzumal daraus noch ein Lerneffekt in andern Institutionen ergibt.
Aber es ist Ihnen, meine Damen und Herren, sicher klar, dass in beiden Fällen vor allem auch das System versagt hat. Es musste ein entsprechendes Umfeld vorhanden sein, damit das Versehen eines Einzelnen sich so verheerend auswirken konnte.
Es gibt noch einen dritten Fall, der grosse Aufmerksamkeit erregt hat. Er geschah im Januar 1999: Es handelt sich um den Fall in Luzern, wo eine Krankenschwester einer Patientin statt Natriumchlorid das tödliche Kaliumchlorid injizierte. Nach dem Unglück waren sich die Fachleute einig, dass die ähnliche Beschriftung der beiden Ampullen den Fehler gerade zu provozierte. Alle waren sich einig, dass man die Kalium-Ampullen mit einer speziellen Etikette versehen sollte, um damit auf die Gefährlichkeit hinzuweisen und eine Verwechslung zu verhindern.
Jetzt, über zwei Jahre später, ist von offizieller Seite gar nichts entschieden. Zwar haben einzelne Spitäler einzelne (aber total unterschiedliche) Massnahmen ergriffen. Das IKS, zusammen mit Bundesbehörden und kantonalen Gesundheitsbehörden hat es hingegen bis heute nicht fertig gebracht, das Problem der einheitlichen Beschriftung der Etikette zu lösen. Dies obwohl sicher ist, dass schon etliche andere Patienten durch die gleiche Verwechslung zu Schaden gekommen sind. Was nützt es da, wenn wir wissen, welche Person damals den Fehler gemacht hat? Die wirklichen Ursachen für einen vergleichbaren Fehler sind bis heute nicht flächendeckend behoben.
Es besteht, meine Damen und Herren, wie gesagt dringender Handlungsbedarf. Wir, die Verantwortlichen im Gesundheitsbereich müssen dafür sorgen, dass gemachte Fehler endlich Lerneffekte erzeugen. Wir müssen heute Veränderung initiieren, welche mehr Sicherheit für die Patienten garantieren.
Es darf nicht sein, dass jede Institution - wenn überhaupt - nur aus ihren eignen Fehlern lernt.
Es darf nicht sein, dass, weil heute primär Schuldige bestraft werden, niemand eigene Fehler eingestehen kann, insbesondere dann nicht, wenn sie schwerer Natur waren.
Mit Nachdruck möchte ich darauf hinweisen, dass tödliche Behandlungsfehler oft nicht Fehler sind, die man mit besserer individueller Ausbildung im jeweiligen Beruf verhindern kann. Entscheidend für das Entstehen schlimmer Fehlers sind heute vielmehr das Praxisumfeld und die mit den gesteigerten Anforderungen verbundenen Stressfaktoren. Aufrufe zur obligatorischen fachlichen Weiterbildung der Aerzteschaft und der Pflegenden werden dieses Problem nicht lösen - obwohl Weiterbildung durchaus nötig und richtig ist.
Ich wiederhole: Das grundsätzliche Problem liegt darin, dass unser Gesund-heitssystem bei schweren medizinischen Zwischenfällen lernfeindlich ist und wie der Kaliumzwischenfall demonstriert - dass zudem die Behörden handlungsschwach sind.
Seien wir uns aber bewusst: Es wird etwas kosten, endlich eine moderne Lernfähigkeit in das System einzuführen.
Es wird, das geht schon aus dieser unvollständigen Liste unschwer hervor, teuer werden. Dennoch sind wir auf dem richtigen Weg. Bestätigend wirken zwei Faktoren:
Wir stehen mit unserer Erkenntnis des Handlungsbedarfes nicht allein. Experten in zwei vollständig verschiedenen modernen Gesundheitssystemen sind fast zu den gleichen Schlüssen gekommen:
Auch für die Schweiz braucht es eine derartige Institution. Ich erwähnte bereits, dass die Kosten beträchtlich sein werden. Die USA rechnen für ihre 'Agency for patient safety' mit 100 Mio $ pro Jahr. Für Grossbritannien hat eine erste Schätzung den Betrag von 50 Mio Pfund Sterling ergeben.
Wenn wir diese Zahlen ansehen und andererseits die Kosten, welche im Büro für Flugunfälle (das uns ja als Vorbild dient) anfallen, dann müssen wir für unser Institut in der Schweiz mit Kosten von jährlich gegen 30 Mio sFR rechnen.
Den Kosten stehen - und das ist der andere beruhigende Faktor - aber respektable Gewinne entgegen. Gewinne an Leben, Gewinne an weniger Leiden, aber auch Gewinne an weniger Kosten. Wenn es gelingt, die Zahl der medizinischen Zwischenfälle zu senken, ist der 'return on investment' in allen diesen Bereichen, gesellschaftlich und finanziell überaus positiv.
Auf der menschlichen Seite ist die Rechnung klar: Die Patienten profitieren.
Auf der finanziellen Seite sind die hauptsächlichen Nutzniesser die Kantone und die Versicherer: Sie sparen die Kosten, die heute zur Behebung der Folgen von medizinischen Zwischenfällen ausgegeben werden müssen.
Die Kantone, aber auch die Versicherungen bezahlen heute zudem einen erheblichen Teil dessen, was das Justizverfahren zur Strafverfolgung der Schuldigen an Mitteln benötigt.
Das Gründen und primäre Finanzieren des Institutes für Patientensicherheit ist eindeutig eine Bundesaufgabe. Ich habe eingangs die entsprechenden Verfassungsbestimmungen zitiert, welche der Eidgenossenschaft den Schutz der Bürgerinnen und Bürger zuordnen.
Glücklicherweise hat der Gesetzgeber vorausblickend bereits im Artikel 58 KVG ausdrücklich die Finanzierung der Qualitätssicherung in der Medizin vorgesehen, und es gibt wohl keine bessere Qualitätssicherung als die Verbesserung der Sicherheit unserer Patienten.
Allerdings denke ich, dass durchaus mit den Kantonen diskutiert werden sollte, in welchem Umfang auch sie sich an den Kosten des wichtigen Unternehmens beteiligen. Finanziell sind sie, wie schon erwähnt, die grossen Nutzniesser einer Reduktion der medizinischen Zwischenfälle.
Es logisch, wenn sich aus dem gleichen Grund auch die Vesicherungen am Projekt beteiligen ähnlich wie sie sich im Rahmen der Beratungsstelle für Unfallverhütung BfU an der Bekämpfung der Unfälle im Verkehr beteiligen.
Das Schweizer Institut für Patientensicherheit soll zwar der Bundesaufsicht unterstehen. Fachlich sollte es aber möglichst unabhängig sein. Die Finanzierung durch den Bund kann ähnlich erfolgen wie die Finanzierung des Nationalfonds oder die Finanzierung der Stiftung Pro Helvetia.
Wichtig ist, dass die Finanzierung durch den Bund bereits für das Budget 2002 vorgesehen wird. Nur so kann die Projektorganisation spätestens zu Beginn des nächsten Jahres ernsthaft mit der Arbeit beginnen.
Ich fasse zusammen:
Sie, meine Damen und Herren, sind aufgerufen, dabei zu helfen.