von Paul Günter, Dr. med., Chefarzt Anästhesie
Schmerz
Wie und wo entsteht der Schmerz?
· Mechanische Reize
· Thermische Reize
· Chemische Reize
Wichtigste Reizstoffe: Prostaglandin, Histamin
· Spontanentladungen von verletzten, sich in Regeneration befindlichen Nerven, v.a. unter Sympathikus-Stimulation
Wie und wohin wird Schmerz geleitet?
· A-Fasern = myelinisierte Fasern leitenden Reiz schnell (12-30m/s) via Rückenmark überden Thalamus zum Cortex des Gehirns
· C-Fasern = unmyelinisierte Fasern leiten den Schmerz langsam (0.5-2m/s) via Rückenmark über Formatio reticularis und Thalamus zum Cortex und zum limbischen System
Wie wird Schmerz wahrgenommen?
Somatischer Schmerz: Kurz, intensiv, stechend, gut lokalisierbar. Die Schmerzempfindung beginnt und endet mit dem Schmerzstimulus. V.a. bei Traumata im Bereich von Haut, Skelettmuskulatur, Periost und Peritoneum (v.a. parietal). Leitung über schnelle A-Fasern.
Visceraler Schmerz: Langandauernd, z.T. kolikartig, diffus, dumpf/bohrend, teilweise als Brennen in den korrespondierenden Dermatomen. Kann den Schmerzstimulus lange überdauern und ist oft vergesellschaftet mit Uebelkeit und Aktivation des autonomen Nervensystems. Leitung über langsame C-Fasern.
Schmerzschwelle generell bei einem thermischen Reiz von ca. 43 Grad Celsius Schmerztoleranz individuell verschieden, abhängig von erzieherischen ethnischen Faktoren, psychischer Verfassung, Angst, etc.
Hyperalgesie: Wenn die Schmerzschwelle - so z.B. in einem entzündlichen Gebiet erniedrigt ist, werden die Schmerzrezeptoren durch chemische Mediatoren (Arachidonsäure-Metaboliten, Bradykinin, Prostaglandine, etc.) sensibilisiert.
Analgesie = Schmerzfreiheit ist enorm wichtig für die Heilung
· Erhöhter Patienten-Komfort
· Systemische (körperliche) Nebenwirkungen des Schmerzes sind schädlich
Analgesie - wo kann die Schmerzbefreiung ansetzen
· Peripher, am Schmerzrezeptor: Protaglandin-Synthesehemmer.
· Am peripheren Nerven: Lokalanästhetika
· Regional: Leitungsanästhesie mit Lokalanästhetika, Opiate an den Opiat-Rezeptoren im Rückenmark
· Zentral im Gehirn: Perorale oder parenterale Opiate
· Kombinierte Analgesie
Analgesie - womit?
Prostaglandin-Synthesehemmer:
· Aspirin, Novalgin, Paracetamol, Ponstan, NSAID, etc.
· Achtung: Einsatz möglichst bereits vor dem Trauma, bzw Operation!
· Nebenwirkungen NW): Thrombocyten-Aggregationshemmung (Ausnahme Paracetamol), Blutdruck-Abfall bei Novalgin iv, Nausea, Ulcus/Blutung in 5-25% bei NSAID, Müdigkeit, Kopfschmerzen
Opiate und Analoge:
· Morphin, Pethidin, Tramal, Vilan, Fentanyl, Fortalgesic, etc.
· NW: Nausea, Pruritus (selten bei Pethidin), Harnverhaltung, verminderte Magen-DarmMotilität, erhöhter Druck in den Gallenwegen (minim bei Pethidin), negative Inotropie, periphere Widerstandssenkung (Lungenödem!), Histaminausschüttung (stark bei Pethidin, gering bei Fentanyl), Sedation, Atemdepression
Lokalanästhetika:
· Lidocain, Scandicain/Mepivacain, Carbostesin/Bupivacain, etc.
· NW.- BD-Abfall bei spinaler oder epiduraler Anwendung infolge Sympathikusblockade.
Gesteigerte Magen-Darm-tätigkeit infolge Sympathikusblockade bei Epidural-Analgesie. Harnverhaltung bei zusätzlicher Parasympathikus-Blockade im sacralen Bereich. z.T. unerwünschte Beeinträchtigung der Motorik.
Ergänzungs-Möglichkeiten:
· Antihistaminika, wie z.B. Phenergan, Tavegyl o.ä.
· Tegretol stabilisiert übererregte Nervenmembranen und vermindert die Ausbreitung von exzitatorischen Impulsen
· Aredia (Pamidronat) hemmt den Knochenabbau bei Patienten mit metastase-bedingten Knochenschmerzen.
KONZEPT "Schmerzbehandlung" am SPITAL INTERLAKEN
- einer Dienstleistung der Anästhesieabteilung
1. Bestandesaufnahme
- Wie gut ist die Analgesie der operierten Patienten mit den bisherigen
Schmerzmittelverordnungen?
- Einführung eines Analgesie-Kontrollblattes (s. Beilage): Erfassung der vom Patienten
selber eingeschätzten Schmerzintensität, der allgemeinen Zufriedenheit
sowie von Therapie-Nebenwirkungen.
- Initial beschränken wir uns auf ausgewählte Patientengruppen mit mittelgrossen bis
grossen Eingriffen.
- Die Patienten werden am Operationstag-Tag 1-2 x besucht, am ersten und zweiten
Tag 2x und am dritten postoperativen Tag noch einmal.
2. Auswertung
o Die Ergebnisse dieser Qualitätskonirolle werden zusammengestellt und den Chirurgen sowie den Abteilungsschwestern und-pflegern vorgestellt.
o Gleichzeitig werden wir über das zukünftige Analgesie-Konzept des Schmerzdienstes informieren um in Zukunft eine gewisse "unité de doctrine" an unserem Haus zu fördern. Dies bezieht sich auf die Anwendung der verschiedenen Medikamente, den gezielten Einsatz von iv-PCA-Pumpen sowie köntinuierlicher Epiduralanalgesie.
3. Weiterbildung des Abteilungspersonals
* Schmerzphysiologie und -Pathologie
* Pharmakologie und -Kinetik der verschiedenen Analgetika
* Anwendungsbereiche, Dosierung und Applikationsformen der verschiedenen Analgetika.
* Schmerzbeurteilung, bzw. -Messung und Dokumentation
* Handhabung der iv-PCA-Pumpen
4. Erneute Qualitätskontrolle der besser strukturierten und koordinierten postoperativen Analgesie anhand des Analgesie-Kontrollblattes durch den Analgesie-Dienst.
5. Auswertung und Information der betreffenden Ärzte und Stationen
6. Vermehrter Einbezug des Stationspersonals
Routinemässige postoperative Schmerzevaluation durch das Abteilungspersonal und den Analgesie-Dienst gemeinsam und vermehrter Einbezug des Stationspersonals, sobald eingespielte Regeln bestehen.